Медицинская помощь по ОМС: как лечиться бесплатно разъясняет «СОГАЗ-Мед»

Медицинская помощь по ОМС: как лечиться бесплатно разъясняет «СОГАЗ-Мед»
Ситуация, когда в поликлинике или больнице вам предлагают оплатить обследование, консультацию или лечение по полису ОМС, встречается нередко. Однако не всякая платная медицинская помощь в этом случае законна. Главное правило, о котором следует знать пациентам: если услуга входит в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027–2028 годов, у вас есть действующий полис, вы прикреплены к поликлинике – лечение бесплатно. Разбираемся вместе с экспертами страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед».
Виды бесплатной медицинской помощи
В рамках ОМС бесплатно предоставляется первичная медико-санитарная помощь, консультации врачей, диагностические исследования по медицинским показаниям, лечение в дневном и круглосуточном стационаре, экстренная и неотложная помощь, диспансеризация, а также лекарственные препараты и медицинские изделия при стационарном лечении – в пределах установленных перечней.
Когда платная услуга законна
Медицинская организация вправе оказывать платные услуги, если пациент получает их добровольно и понимает, что аналогичная помощь может быть доступна по ОМС. Заплатить, как правило, придется, если пациент обращается без медицинских показаний, хочет пройти дополнительное обследование по собственной инициативе, выбирает условия повышенной комфортности, обращается в клинику, которая не участвует в системе ОМС, получает услугу вне территориальной программы*, просит прием врача или исследование без необходимого направления, выбирает конкретный препарат или медицинское изделие, не предусмотренное бесплатной программой, либо хочет сократить срок ожидания, если не идет речь о нарушении установленного срока оказания помощи.
Перечень медицинских услуг по ОМС ежегодно расширяется. Узнать о том, что положено именно вам, можно в страховой медицинской компании, оформившей полис ОМС. Застрахованные в «СОГАЗ-Мед» могут обратиться по телефону 8-800-100-07-02, написать в поддержку на сайте sogaz-med.ru или в ближайший офис. Специалисты помогут разобраться в ситуации и добиться лечения, положенного по закону.
ВАЖНО: Медицинская организация должна заранее предупредить пациента, доступна ли услуга бесплатно по программе ОМС.
Как реагировать на требование оплаты
Спокойно попросите предоставить информацию: входит ли услуга в территориальную программу ОМС, на каком основании ее предлагают оплатить и можно ли получить ее бесплатно по направлению лечащего врача. Также можно попросить письменный отказ в бесплатном оказании, оформить направление в другую медицинскую организацию, работающую по ОМС.
Письменный отказ выдают не всегда, но сама просьба часто помогает перевести ситуацию в официальную плоскость. Не соглашайтесь на формулировку «бесплатных мест нет, поэтому платите», если речь идет о плановой помощи, которую должны оказать в установленный срок. При невозможности соблюсти срок пациента должны направить в другую медицинскую организацию либо получить его письменное согласие на лечение с нарушением срока.
Деньги требуют до оказания медицинской помощи
Прежде всего не подписывайте договор сразу. Прочитайте, за что именно взимается плата и указано ли в документах, что услуга может быть предоставлена бесплатно по ОМС. Затем позвоните в страховую медицинскую компанию, оформившую вам полис ОМС. Представитель организации проверит, входит ли услуга в программу обязательного медицинского страхования, уточнит необходимы ли направление и согласование, свяжется с медицинской организацией и при необходимости окажет вам содействие.
Опытные квалифицированные представители «СОГАЗ-Мед» проконсультируют, помогут получить положенные обследования, защитят ваши права в досудебном и судебном порядке. Ваша задача – просто сообщить о препятствии при получении медицинской помощи по ОМС удобным способом. «СОГАЗ-Мед» обязательно поможет!
Если вы уже заплатили
Оплата не лишает пациента возможности защищать свои права. Сохраните кассовый и товарный чеки, договор на платные медицинские услуги, акт выполненных работ, направление врача, выписку из медицинской карты, результаты анализов и исследований, назначение лекарств или расходных материалов, переписку с клиникой, а также письменный отказ в бесплатном оказании, если он есть. Для лекарств и медицинских изделий, купленных во время стационарного лечения, важно получить не только кассовый, но и товарный чек – это поможет подтвердить, что именно было приобретено и назначено пациенту.
Обратитесь в свою страховую медицинскую организацию. Оставьте обращение с просьбой проверить законность взимания платы, провести медико-экономическую экспертизу, установить, входила ли услуга в программу ОМС, и содействовать возврату денег. В «СОГАЗ-Мед» можно обратиться по телефону 8-800-100-07-02, на сайте sogaz-med.ru или посетив ближайший офис.
Страховые медицинские организации – реальные помощники и защитники прав застрахованных. Именно они защищают права застрахованных, консультирует пациентов и проверяет качество, объем и доступность медицинской помощи.
*Территориальная программа ОМС – часть Программы государственных гарантий, региональный документ, который определяет объем, виды и условия бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в конкретном субъекте РФ. Не может быть меньше федеральной базовой программы, но может расширяться за счет бюджета региона.